Harris, Elizabeth Form VS 61. 6-8-34-50,000 (17-7901)
NEW YORK STATE DEPARTMENT OF HEALTH
OFFICIAL BURIAL (OR REMOVAL) PERMIT ---------_________,
This Permit can be signed only by the Local Registrar (Deputy or Subregistrar) of the Primary Registration District (Town,
Village, or City) in which the death occurred after the FILING and acceptance of a CORRECT AND COMPLETE CERTIFICATE OF
DEATH, LEGIBLY WRITTEN IN DURABLE BLACK INK.
Dist. No J .s��/ Registered No.
* Town 4''' ,/
County -•'N--• Village
or City (If city,give strddress)
Name of deceased C Q r--oJ
r ', e,marrfad,widowed, /
Sex...-22e olor (4.1 1.gAli.or divorced (write the word)... . .. ... . Date of Death 7/Lit lll..../(c 193�o
Age 2 YearsI Months / la Days Birthplace.... . . .),
Cause of Death Ls r�jj'��� lZAc.
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Certificate was signed by ,V/Z n L .. (/ , M.D.
Address ,...r .e.. ,� 2'
Place of Burial (or Removal) --<'-c 1....P et., .,,`'u..1-7,, 7- -
(If body is to be temporarily held,fill in space lat
Cemetery Date of Burial ! ? ....... ...7' 2 19c .(...
(If body is to be temporarily held,fill in space later)
The Certificate of Death containing th above stated particulars, having been presented to me, after careful examina-
tion, the same appearing to be COMPLETE, CORRECT, AND SATISFACTORY AS REQUIRED BY LAW,
I have accepted the same for registration, have recorded it in my Local Record with the above stated Registered Number,
and on- e(basis thereof I HEREBY GRANT A PERMIT j�� /
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/ J-." � �� 1, ... Address)/ �� the body.
the I/ '�!�......Zrl �:��• :uu r to hold temporaril d . ... �j ,. y.
(Undertaker-o/�eis 13aving charge of rpse) (Inter, ,otherrS _po o [state how ).
Dated . (p 19k (Signed) �/
/ Local Registrar
This Permit is sufficient for the Removal (and Interment or Cremation) of a ody to any part of the State (subject to local cemetery
or other regulations), unless removal is by common carrier, in which case a Transit Permit (VS No. 62) is required.
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