Certe, George i 6 t ai This form if placed in an envelope,marked"Dominion Statistics—Free,penalty for improper use,$300,"and properly addressed
ti .o will pass through the Mail"FREE"
,3 ° FORM F. PROVINCE OF QUEBEC—PROVINCIAL HEALTH SERVICE
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'lol MOSTATISTICAL RETURN OF DEATH
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o (`,1 'Ti 1. PLACE OF DEA _--
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,�A aCounty of Municipality of
1 vy, (Pro.," cial co ) ` (Give name yrtl state whether city,tow 'll a or ural municipality)
o t a Street name (if any) House No X../ fL-..., Q-e-(,. ...
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71/'d,.� f //(��t ' (If cth occurred in Hospital or Institution g" name instead of number)
5 Ili• v 2. NAME OF DECEASED C// /�/
3 P. v• `I/(y� 'V �- / (Surname) ... (Given name)
a v V i�(ijf
v FA Residence
4 y o (Usual place of abode)
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a a v PERSONAL AND STATISTICAL INF ATION MEDICAL CERTIFICATE Olj DEATH
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o� 3. Sex 4. Racial origin 5. Single,Married,Widowed `^�!
•m r /� or ivorced ( site the Word) 16. Date of death /Q lei.;
e _—, ,Jlj l—��/_�,I. (Month,day and year)
N a� � 17. I HEREBY CERTIFY that I aIn3ed deceased from y
cu
, a 19p to !6 19GJ �and lasts h - .alive on
. : 6. BIRTHPLACE (Province or country) / h...
qq
46
) a"•a 7. DATE OF BIRTH (month,day and year)...."I' f .� � The C USE F DEAT was a follows:
3 p V
^"•� Years Months Days I ' ss than on day (use this space for
Z a''' infants enly,'M► . .........
8. AGE atl
d
W A;� hrs.or min.
A p g 9. OCCUPATIO OF DECEASED ...----/' (duration of) yrs.... ... mos dys.
i0 "U 4*
(a) CONTRIBUTORY CAUSE......' ' `1
) v: (Tra or occupation or kind of work) '
F
U.o° (b) (duration of) yrs [� mos dys.
p (Kind of Industry)
'H 3 T.0 10. If married give naLorsbaease
f w d _ 18. Wheredisease contr ed if no t place ofth?
b Z d 11. LENGTH OF RESIDENCE (i years a d mon s) �
(go" Did+an operation precede death?tr Date of
x " (a) At place of death...Y`'� V� ) In province..
E.
'ZI-.
►.r r0-+ (c) In Canada (if an immigrant) Nature of operation
���
a U ll E+ 12. Name of father Was there an autopsy?
v) 13. Birthplace of father C ��� (Signed) D.
,7'" p rovince or ntry) _� 1�-- 1
.x Co f
W g " 14. Birthplace of mother �tJ�-1 ._ Address (///� l�{�
O (Province or country) O
P. �j
1 5+, t 15. Place of burial,cremation or removal Date of burial Date // — ,/l���
('( c. _ / G//� v/_ 2/ State the Disease cau' g death, or in death from Violent Causes,state(1)Means and
1 V j / e �� ��G/f.V (/�{„ r/> A.�... 1l 19 . 'Nature of Injury.(2)wh t r Accidental,Suicidal or Homicidal.
qi..
,'X.� a.)
t.
a W Z W 19. Name of clergyman in charge of Register. of C it Status
'us.[
1 Vs y d o Name of parish,church or institutio
vp+m
'•n U Municipality of
'v,
0~
h O m Collector of Vital Statistics.
v Date 19
6 t' Cette formule plficee dans une enveloppe marquee"Statistique federale—Franco. Pent;lite pour usage ifegal—$300,"et correctement
c adressee,jouira de la"FRANCHISE POSTALE."
v v Formule F. i PROVINCE DE QUEBEC—SERVICE PROVINCIAL D'HYGIENE
b b BULLETIN STATISTIQUE D DECES
... 1. LIEU DE DECES—
q`°' Comte de I Municipalite de
,� w (Comte provincial) (Ecrire le nom et spec' er si c'est une cite,une ville,un village ou une municipalite rurale)
u s v a Nom de la rue (le cas echeant)r N°de la maison
:F.Ts Q v e (Si dans un h6pital ou une institution,en dormer le nom au lieu du numero)
a73
w� 14 2. NOM DU DEFUNT
u u (Nom de famille) (Noms de bapteme ou prenoms)
u oo u Residence
1 @ U
b 0 E _ (Domicile h::bituel)
93
a R' S INFORMATIONS PERSONNELLES ET STATISTIQUES CERTIFICAT MEDICAL DE DECES
t S.!-'':.a. 3. Sexe 4. Origine raciale 5. Celibataire,marie,veuf
m g ou divorce (Ecrire l'un de ceg,mots) 16. Date du deces 19
E 0 g y (Jour,mois et annet)
.' k'o e�,° i '� 17. JE CERT-FIE PRESENTEMENTque ti _ j'aidonne mes soins au defua.�
v;d
'15' iC
q 1n q depuis le 19 jusqu'au 19
y id o N 6. Lieu de naissance (province ou}lays)
E;;,1 j �y que je.l'ai vu vivant pour la derriere fois le 19
u
0 y b j 7. Date de naissance (jour,mois et annee) CAUSE DE LA MORT
,v g q - Annees Mois j Jours Si moins d'un jour (Pour les dotes des »..».....» ,•._.••
ao,,
a q. o v 8. AGE nouveau-nes seulement
q •
y 8 Teo 0 hrs. ou 4 min. (duree) annees mois fours
4 a) a— 9. Occupation du defunt. _
+'`�' 2 (a) w CAUSE CONTRIBUTIVE
.0
a: 4' (métier,profession ou emploi) i
.°d w aa'i
a 5 u•o (b)
(genre d'industrie) (duree) annees mois jours
"• u q 10. Si le defunt etait marie,nom de son conjoint ;, 18. Oil la maladie a-t-elle ete contractee,si ce nest pas au lieu du dotes?
t'
u~' uia+ _
d •v, h v 11. Duree de la residence (en anness et mois)
v u m p, (a Au'Iieu du deces (b) Dans la province..�,....�, Une operation a-t-elle precede la mort? Sa date
q'd " u (c) Au Canada (Si c'est un imm grant) Nature de I operation
ve.0 12. Nom de son pere S Y a-t-il eu autos sie?
y U
0 u v• 13. Lieu de naissance de son pere »e.
Signature M.D.
b(.0
0,ir" (Province ou pays) '
o v
c� 14. Lieu de naissance de sa mere i Adresse {
tiO I (Province ou pays) `
Date
o a 4-'
E 15. Lieu de}'inhumation,de la crmation ou Date de}'inhumation
17 y S5 C de la levee du corps Indiquez la maladie ayant cause la mort,ou en cas de mort violente,speciflez(1)la nature
q w't7 des blessures et-comment elles ont ete infligees,(2)s'il s'agit d'un accident,d'un suicide ou d'un
0�+•' 19 homicide.
ri N d� 0 --
o
t u 71= 19. Nom du ministre du culte cha-ge de la tenue des registres de l'etat civil i
oavq
qbw1),
� a Nom de la paroisse ou eglise i ...,....
a A?'.U Municipalite de
) da.
o u m
§ ( Collecteur de statistiques deographiques.
Date 19